子どもの咬合を考える会

第27回特別講演会　受講申込フォーム

参加費

早期登録　歯科医師13,000円　その他6,500円（2024年1月15日まで）
事前登録　歯科医師15,000円　その他7,500円（2024年2月14日まで）

※早期および事前登録にはシラバスとお弁当がついています。




特別講演会に関するお問合せについて

記入漏れや記入事項変更に関しては、件名に医院名及びお申込み日時を明記の上、お問合せ願います。




注意事項

• 決済が完了されない場合は、登録完了にはなりませんので、ご注意ください。
• 決済完了後、参加証を送付いたしますので、当日必ずご持参ください。
• 領収証は原則発行いたしません。
• 参加費の返金はいたしません。

医院名 必須
代表参加者名 必須
職種 必須	歯科医師・医師その他
郵便番号必須	例）603-8054
住所必須	例）京都市北区上賀茂桜井町105　森田ビル2F
電話番号 必須 半角でご記入ください	例）075-721-5511
FAX番号 半角でご記入ください	例）075-705-2255
メールアドレス 必須 半角でご記入ください	例）info@kodomo3d.org
確認用メールアドレス 必須 確認のため、もう一度同じアドレスをご記入ください	例）info@kodomo3d.org
参加者合計人数必須	歯科医師・医師 人 その他 人
参加金額（申込単価）必須 フォーム上の参加費をご確認の上、単価金額を入力ください。	歯科医師・医師 01300015000円 例）15000 その他 065007500円 例）7500
合計金額 人数×参加金額（申込単価）	歯科医師・医師 円 その他 円 合計金額 円
その他の参加者名及び職種 記入例： ①咬合太郎・歯科医師 ②咬合花子・その他
	お申込みにあたって、下記をご確認下さい。 プライバシーポリシーに同意 送信ボタンを押しますと、ご記入いただいたアドレス宛に入力完了メールが届きます。 メールが届かない場合は、ご記入いただいたメールアドレスをお確かめの上、再度上記フォームよりご連絡ください。