子どもたちの健全な咬合育成を行う歯科医師団体

子どもの咬合を考える会子どもの咬合を考える会

子どもの予防矯正治療は、全国で受けることができます。お近くの会員医院にご相談下さい。

第23回特別講演会申込フォーム

    参加費

    早期および事前登録には昼食が付きます

    早期登録 歯科医師・医師:12,000円 その他:6,000円 学生:3,000円 (2月28日までの入金)
    事前登録 歯科医師・医師:14,000円 その他:7,000円 学生:3,500円 (3月1日~3月25日までの入金)
    当日登録 歯科医師・医師:16,000円 その他:8,000円 学生:4,000円 (3月26日以降 当日受付での入金)


    振込先

    金融機関名:ゆうちょ銀行
    店名:四四八(読み ヨンヨンハチ)
    店番:448
    預金種目:普通預金 口座番号:4609034

    ゆうちょ銀行からのお振込み
    記号:14420 番号:46090341
    口座名義:子どもの咬合を考える会


    注意事項

    • 申込み後、1週間以内に指定の口座に代表者名でお振込み下さい。入金完了をもって正式な登録とさせて頂きます。なお、期限までにご入金が確認できない場合は、キャンセル扱いとさせて頂きますので、ご了承下さい。
    • 領収証は振込み票をもってかえさせて頂きます。
    • 別途領収書は発行できかねますのでご了承ください。
    • 参加費の返金はいたしません。
    医院名 必須
    代表参加者名 必須
    職種 必須 歯科医師医師学生その他
    郵便番号必須
    例)603-8054
    住所必須
    例)京都市北区上賀茂桜井町105 森田ビル2F
    電話番号 必須
    半角でご記入ください

    例)075-721-5511
    FAX番号 必須
    半角でご記入ください

    例)075-705-2255
    メールアドレス 必須
    半角でご記入ください

    例)info@kodomo3d.org
    確認用メールアドレス 必須
    確認のため、もう一度同じアドレスをご記入ください

    例)info@kodomo3d.org
    参加者合計人数必須
    医師・歯科医師
    その他
    学生
    参加金額(申込単価)必須
    フォーム上の参加費をご確認の上、単価金額を入力ください。
    医師・歯科医師
    例)12000
    その他
    例)6000
    学生
    例)3000
    合計金額
    人数×参加金額(申込単価)
    医師・歯科医師
    その他
    学生
    合計金額
    その他の参加者名及び職種

    記入例:
    ①咬合太郎・歯科医師
    ②咬合花子・その他

     
    【ご注意】送信が完了しますと、入力いただいたメールアドレス宛に確認メールが届きます。
    10分以上たってもメールが届かない場合は入力いただいたメールアドレスをご確認の上、再度送信をお願いします。

TOP